Keine Ahnung

Seit Eschede ist viel über Eschede geschrieben geworden. Über Schicksale und ein kompliziertes Gerichtsverfahren. Warum nur setzte die Bahn jahrelang auf eine Radtechnologie, von der sie wenig verstand? – Eine organisatorische Rekonstruktion

Radachsen und Drehgestelle des 1998 im niedersächsischen Eschede verunglückten ICE. Foto: dpa/Holger Hollemann.

 

Themenschwerpunkt 20 Jahre Eschede-Unglück (2. Teil)

Drei Sekunden, ein Name, ein Bild, ein Datum. Der 3. Juni 1998 ist in Norddeutschland ein schöner Sommertag. Sonnig, warm und trocken; seit Wochen, wie in den letzten Tagen, 20 Jahre später. Retter werden später berichten, das herrliche Wetter habe den Einsatz erst recht surreal und grotesk erscheinen lassen. Anwohner wundern sich im ersten Moment und denken an eine Übung. Wer fährt denn so einen teuren Zug kaputt?

Im Juni 1998 beginnt allmählich der Bundestagswahlkampf. In rund einem Vierteljahr wird der niedersächsische Ministerpräsident deutscher Kanzler sein. Am 3. Juni haben aber weder Politik noch Medien Zeit für ansatzweise Wahlkampf. Helmut Kohl und Gerhard Schröder werden stattdessen kurzfristig nach Eschede reisen, einem 6.000-Seelen-Ort in der Nähe von Celle. Hier eilt der ICE von München auf dem Weg nach Hamburg vorüber, mit 200 km/h quer durchs Hannöversche, durch Heidesand und Kiefernforst. Der Zug trägt neben seiner Kennung den Namen eines großen Physikers: „Wilhelm Conrad Röntgen“, dem Entdecker jener Strahlung, die gefährlich Verborgenes sichtbar macht und die medizinischen Möglichkeiten, Leben zu retten, revolutionierte. Der bis dahin wenig bekannte Heideort Eschede bekommt in diesem Sommer eine Bahnhofssanierung. „Es bahnt sich was an in Eschede“, steht in großen Lettern am Eingang des Bahnhofs. Nach diesem Mittwoch wird man sich beeilen, den Schriftzug schnell zu übermalen.

Bis heute nahezu unverändert: Streckenflyer der ICE/IC-Züge. Foto: Marcus Grahnert/fernbahn.de.

 

Der „Röntgen“, offizielle Kennung „ICE 884“, hat zuletzt in Hannover gehalten und fährt dort um 10.35 ab; auf dieser Fahrt knapp unterdurchschnittlich besetzt. „Nur“ rund 300 Reisende sind unterwegs, die Hälfte der Auslastung, die ein ICE der ersten Generation an Platz bieten kann. Der Zug ist das Schmuckstück der erst seit wenigen Jahren privatisierten Deutschen Bahn, die schon 1998 längst nicht mehr „Bundesbahn“ heißt, wie sie aber bis heute von jenen mal mehr und mal weniger liebevoll genannt wird, die selten mit ihr reisen. Zu Beginn seiner Einführung ist der Intercity-Express der weltweit schnellste Zug; er löst den Intercity (IC) als bis dahin hochwertigste deutsche Zugkategorie ab.

Seit den 1970er Jahren hat die Deutsche Bahn dieses Modell entwickelt, seit sieben Jahren fährt der ICE im Regelbetrieb. Er ist der symbolische Stolz eines aufstrebenden Unternehmens, das als frühere Bundesbehörde nicht mehr nur verwalten, sondern im Übergang zum neuen Jahrtausend mit innovativen und modernen Geschäftsmodellen im Kollektivverkehr ordentlich Geld verdienen will. Die Ausstattung erinnert nicht zufällig an die einer Fluglinie: schneidiges Design, Komfort, diverse Serviceangebote, schnelles und sicheres Reisen.

„Werdenfelser Land“ zur falschen Zeit am richtigen Ort

Der Speisewagen bleibt an diesem Morgen verschlossen. Vielfahrer ahnen die Gründe: technische Störungen? Diesmal wegen Reinigungsarbeiten. Er wird viele Stunden später auf bis zu 15 Zentimeter zusammengedrückt unter der Bahnbrücke in Eschede „gefunden“. Und eine leichte Verspätung wird ein zusätzliches Unglück im Unglück verhindert haben. Auf der Höhe von Eschede treffen sich normalerweise kurz vor 11 Uhr die Züge beider Richtungen, begrüßen sich, wie es in der Bahnersprache heißt, in der Symmetrieminute 10.57.

Heute aber gibt es keine Grüße und damit kein noch schlimmeres Unheil, denn ICE 787, „Werdenfelser Land“, mit nächstem Halt in Hannover, ist um bereits eine Minute überpünktlich an Eschede vorübergefahren, der „Röntgen“ hingegen musste in Celle ebenfalls eine Minute warten; baustellenbedingt. Absurderweise rettet ausgerechnet die Verspätung womöglich viele weitere Leben. Rettungsmedizinische Überlegungen führen später zu der Annahme, dass ein wahrscheinlicher Zusammenstoß das Schadensbild so sehr verschlimmert habe, dass eine lebensrettende Versorgung für alle Opfer unter dann weitaus größeren zeitlichen und logistischen Einschränkungen gestanden hätte. „Werdenfelser Land“ war zur falschen Zeit am richtigen Ort.

Kommt man von Hannover und hat Celle passiert, nähert sich der Zug nach einigen Minuten allmählich einer längeren Waldschneise. Heute noch fährt der Zug kurz nach halb 11 in Hannover ab und erreicht kurz vor 11 Eschede. Beim Blick auf die Tempoanzeige der Monitore im Zug kann man die Beschleunigung ablesen: 143, 152, 168, 175, 199, 200, 199, 200. Das Ausmaß des damaligen Schadens wird einem umso eindringlicher bewusst, wenn man eine knappe Sekunde kurz vor der wieder aufgebauten Brücke in Eschede aus dem Fenster schaut. Kaum nimmt man wahr, was sich draußen überhaupt befindet. Kirschbäume, ein Mahnmal, ein paar Personen, die etwas herrichten? In Windeseile ist alles vorüber.

Knapp sechs Kilometer vor dem Ort bricht der Radreifen und schlägt eine Kerbe in die Betonschwelle. Kurz drauf wird der Fahrdraht gekappt, bis zum Ort nehmen die Schäden im Gleis weiter zu. Der gebogene Metallreifen schlägt gegen 10.57 durch den Boden eines Abteils, der Zug wird daraufhin kurz leicht angehoben und normalisiert sich noch einmal. Bis zum Unglücksort ruckelt er spürbar, wie Überlebende später berichten.

Ewald Hüls war Leitender Notarzt beim ICE-Unfall in Eschede. Ein Interview mit ihm ist am 3. Juni dieses Jahres bei den Sozialtheoristen erschienen. 

 

Die Notbremse hätte den Zug zu diesem Zeitpunkt vermutlich noch relativ regulär, mindestens schadensreduzierend zum Stillstand bringen können. Doch bevor jemand die Lage realisiert, verkeilt sich das gebrochene Rad um 10.59 endgültig in eine Weiche. Dies lässt den mit 200km/h fahrenden Zug abrupt binnen nur 3,5 Sekunden zollstockhaft zusammenklappen, entgleisen, gegen den Escheder Brückenfeiler schlagen, sich erst unter, dann vor der Brücke auftürmen und zwei an der Brücke tätige Bauarbeiter unter sich begraben. Metertief im Erdreich werden sie, Reisende und Gegenstände später entdeckt. Der abgerissene Triebkopf fährt indessen unbeschadet noch drei Kilometer weiter. Erst dann wird der Lokführer informiert, dass nur noch er unterwegs ist. Der erste Notruf wird um 11 Uhr abgesetzt: „Zug entgleist, mehrere Verletzte“. Schon am frühen Nachmittag geht man von dutzenden Toten aus. Schnell sind alle Verletzten abtransportiert. Bis zum Wochenende wird die Bergung dauern, aber schon am Nachmittag des 3. Juni wird der letzte Überlebende gefunden (siehe Sozialtheoristen-Interview mit Ewald Hüls).

Konkrete Abhilfe, sofort!

Fünf Monate später ist im Geschäftsbericht der Deutschen Bahn zu lesen: „Für die Bahn wird 1998 dauerhaft verbunden bleiben mit dem tragischen Unfall von Eschede.“ So notiert es der damalige Vorstandsvorsitzende Johannes Ludewig. Ludewig kommt über viele Jahre wieder und wieder nach Eschede, am 3. Juni. Einmal vergegenwärtigt er sich vor Journalisten jenen Sommerabend 1998 und spricht etwas aus, das auszusprechen die Rechtsabteilung nicht unbedingt anraten würde: „Sie stehen vor einer Halle mit 100 Toten und Sie sind letztendlich aber auch Chef eines Unternehmens. Die juristischen Dinge, so bedauerlich das immer ist, spielen eben doch eine Rolle.“ Und noch konkreter wird Ludewig in einem Interview mit dem Norddeutschen Rundfunk (NDR), das erst in den vergangenen Tagen geführt wurde: „Dann kommen die Juristen alle und sagen: Herr Ludewig, das dürfen sie alles nicht sagen, denn das hätte Einfluss auf den Prozess, das könnte gewertet werden als ein Schuldeingeständnis (…). Und daraus habe ich selber gelernt, dass man zwar Juristen zuhören muss, aber man muss nicht alles tun, was sie sagen, ja? Das würde ich heute anders machen.“

Rückblende – sieben Jahre zuvor: In den Speisewagen des gerade eingeführten ICE schwappt der Kaffee aus den Tassen. Beschwerden der Kunden häufen sich. Vorstandsmitglied Roland Heinisch schreibt im September 1991 an den Vorstandsvorsitzenden Heinz Dürr, Ludewigs Vorgänger und den ersten „Privatchef“ der Bahn: „Bei meiner letzten Fahrt von Stuttgart nach Frankfurt saß ich im Bistro-Raum des Speisewagens. Das Dröhnen und Scheppern war so stark und so beängstigend, dass nach meiner Einschätzung bei längerem Anhalten nicht nur mit großen negativen Reaktionen der Kunden (und der veröffentlichten Meinung), sondern auch mit echten Schäden an Einrichtungen im Wagen zu rechnen ist. Es müssen sofort konkrete Abhilfemaßnahmen ergriffen werden!“ Im Original endet die Passage übrigens mit zwei (!) Ausrufezeichen, nicht nur einem. Eine dringliche Sache.

Der Bahn machen die Turbulenzen zu schaffen und sie sucht nach einer Lösung. Die kommt durch Umrüstungen an den Rädern bis 1992. Der Vorstand hat entschieden, die bisherigen „Monobloc“-Vollräder mit einem innenliegenden Gummiring zu umspannen, um damit die Erschütterungen abzustellen. Alternative Lösungen, etwa Maßnahmen im Gleisbett, werden aufgrund weit höherer Kosten verworfen. Die Hannoverschen Verkehrsbetriebe (üstra) melden zwischenzeitlich auffällig frühe Ermüdungen bzw. Brüche bei derselben Radtechnologie ihrer Züge. Aufgrund der ansonsten aber verschiedenen Radsysteme von Straßenbahn und Hochgeschwindigkeitszug wird dieser Auffälligkeit keine nähere Beachtung geschenkt.

Sogar das renommierte Fraunhofer-Institut warnt den Bahnvorstand 1992 vor möglichen Radbrüchen – jenes Institut nimmt nach dem Unglück die Untersuchung der Räder vor und wird sein Gutachten bestätigt sehen. Doch auch bei der Bahn selbst werden zu dieser Zeit von den eigenen Ingenieuren längere Testreihen empfohlen, bevor das mit einem mit Spiel innenliegenden, die Fahrturbulenzen abfedernden Hartgummiring ausgestattete Rad im Regeleinsatz auf die Schiene gelangen soll. Es bestehen bis dahin keinerlei Erfahrungen mit dem Einsatz von Kombirädern im Hochgeschwindigkeitsverkehr. Die vorgesehenen Tests würden in die Zeit gehen. Der Bahnvorstand legt sich auf eine rasche Umrüstung fest.

Mit diesen Entscheidungsabläufen befasst sich in den Jahren nach dem Unglück die Staatsanwaltschaft Lüneburg. Man stellt erhebliche Ungenauigkeiten bei den Messungen in den ICE-Prüfwerken fest und es kommt zur Anklage gegen einzelne Mitarbeiter der Bahn. Noch am Abend vor dem Unglück waren von den Prüfern an den Rädern Unrundheiten (sitzt man im Zug und es rumpelt gelegentlich, sind sie die Ursache) beobachtet, jedoch als unbedenklich bewertet worden.

Der Prozess endet mit Geldstrafen für drei Ingenieure und Manager. Schwere Schuld schließt das Gericht frühzeitig aus, die Staatsanwaltschaft musste sich zuvor mit komplexen Schadensgutachten aus aller Welt befassen, die aber kein klares Bild des Risikos der Radkonstruktion entwerfen können. Auch lehnen eine Reihe Gutachter das Gutachten der Staatsanwaltschaft ab und unterminieren insofern deren Anklagestrategie. Die Staatsanwaltschaft sieht eine Pattsituation. Eine Fortführung des Verfahrens wäre sechs Monate nach der Anklage nur noch mit deutlicher Verlängerung bis zu einem möglichen Urteil zu erreichen. Und das bei zunehmend unklarem Ausgang, da die internationalen Gegen-Gutachter durchaus offensiv auftreten und sich dort zunehmend die Auffassung durchsetzt, die Bahn treffe keine Schuld. So stößt die letztendliche Einstellung des Verfahrens gegen Geldstrafe (eine „Unternehmensstrafe“ sieht das deutsche Recht nicht vor) auf großen Unmut bei den Opfern und Angehörigen, die mit nachfolgenden juristischen Anstrengungen nicht weiter durchdringen.

Die Unglücksstelle am 3. Juni 1998 in Eschede. Die Deutsche Bahn hatte ihre ursprünglichen Vollräder (Monobloc) auf mit innenliegendem Hartgummiring ummantelte Räder umgerüstet. Materialermüdung führte zum Radbruch und dieser zum Verkeilen des Zuges in einer Weiche. Foto: Notfall & Rettungsmedizin 1999, S. 329.

 

Ein Prozess am Landgericht Berlin gegen den einzigen überlebenden Zugbegleiter wird eingestellt. Ihm wurde vorgeworfen, die Notbremse nicht gezogen zu haben. Knappe eineinhalb Minuten seien für eine solche Reaktion ohne nähere Informationen zu knapp, wird juristisch befunden. Der schwerverletzte Reisende wiederum, der den Zugbegleiter über den Schaden informierte, übersah in Panik selbst die neben seinem Sitz angebrachte Notbremse.

Endgültig am 4. Juni 2003, fast auf den Tag fünf Jahre nach dem Unglück, spricht das Bundesverfassungsgericht mit der Abweisung einer Verfassungsbeschwerde das letzte Wort. Damit ist der juristische Prozess um Eschede ohne Ausforschung erledigt. Über Jahre bleibt das Verhältnis zwischen Bahn und Opfern und Hinterbliebenen belastet, wenn nicht zerrüttet. Die Bahn zahlt pro Verstorbenem 30.000 Mark und darüberhinaus weitere, ingesamt hohe Millionenbeträge an die betroffenen Famlien. Rechtlich sieht sie sich entlastet, eine Entschuldigung findet nicht statt, wohl vor allem aus Sorge, ebendiese als Schuldeingeständnis werten zu können.

Eine Gedenkstätte entsteht, aber auch darüber entsteht neuer Streit. Ein längeres Schlichtungsverfahren kommt allmählich in Gang, das zum 15. Jahrestags des Geschehens, 2013, in einer Annäherung zwischen der Gruppe der Opfer und Hinterbliebenen und Bahnchef Rüdiger Grube mündet. Die Bahn entschuldigt sich, endlich – „Wir haben sicherlich auch Fehler gemacht“, sagt Rüdiger Grube. „Darauf haben wir lange gewartet“, antwortet die Gruppe.

Im Grunde keine Ahnung

Nach heutigen Erkenntnissen (mindestens jenen der Staatsanwaltschaft Lüneburg folgend) gilt als weitgehend erwiesen, dass die Deutsche Bahn hinsichtlich ihrer eigenen Radtechnologie zu keinem Zeitpunkt über ein ausreichend detailliertes Wissen verfügte bzw. bestehendes Wissen mit damaligen Mitteln nicht ausreichend risikosensibel zu relevanzieren vermochte. Diese Folgerung gilt im Besonderen für die dynamische Materialbelastung, konkret potenzielle Ermüdungs-, Riss- und Bruchrisiken unter den Bedingungen von Hochgeschwindigkeitsfahrten.

Der Lüneburger Oberstaatsanwalt Heinrich Dresselhaus leitete als damaliger Staatsanwalt die strafprozessualen Ermittlungen. Im Rahmen einer Fernsehdokumentation rekonstruierte er die juristische Betrachtung der Anklagebehörde und die Einführung der Kombiräder: „Es war nicht das Problem der Überlastung (des Prüfpersonals, MS), sondern es war das Problem der mangelnden Kenntnis. Sie (die Deutsche Bahn, MS) hatten von dieser neuen Bauart, nämlich diesen gummigefederten Radreifen, im Grunde keine Ahnung. Das Problem war: Vorher liefen nur Vollräder, und Vollräder, wenn sie Unrundheiten zeigten, ließen sich relativ schnell überprüfen; woran es lag. Hier (bei den gummigefederten Rädern, MS) war die Besonderheit, dass wir davon ausgehen müssen, dass der Bruch sich aus einem langsam fortschreitenden Riss entwickelt hat. Das Problem, was sich dann stellte, ist, dass die Mitarbeiter vor Ort von solchen Anrissen keine Ahnung hatten. Danach wurde auch überhaupt nicht geprüft. Sie konnten sich nicht einmal vorstellen, dass es so etwas geben konnte. Das heißt, die gucken sich das Rad an, prüfen das wie ein Vollrad – und finden nichts.“

Die Räder wurden zerstörungsfrei, das heißt rein äußerlich, und ohne die mit komplexeren Geräten durchzuführende Innenanalyse geprüft; in der Annahme, für die Technologie des Kombirades seien im Wesentlichen dieselben Prüfbedingungen zu unterstellen wie auch für die Monobloc-Technologie. Diese fatale Analogsetzung führt insofern zur Beibehaltung ausschließlich solcher Prüfungen, die gar nicht prüfen können, was sie prüfen sollen.

Die diagnostisch halb nutzlosen Fehlprüfungen gehen mit einer weiteren Fehlannahme einher: Dass Unrundheiten am Rad keine negativen Auswirkungen auf die innere Materialermüdung haben können. Diese werden wie beim Vollrad häufiger festgestellt. Zu Gefahren ist nichts bekannt. Wiederum wird hier allein das Vollrad als Ausgangspunkt der Bewertung genommen, denn mit Vollrädern hat man seit Langem Erfahrung. Und da bei diesen keinerlei Auffälligkeiten bestehen, wird eine abweichende, korrektiv wirkende Erkenntnis über mögliche Gefahrenquellen zusätzlich blockiert.

“Aus unserer Sicht bestand Verurteilungswahrscheinlichkeit, aber die Argumente der Gegenseite waren nicht so einfach vom Tisch zu wischen.” Der Lüneburger Oberstaatsanwalt Heinrich Dresselhaus. Foto: Norddeutscher Rundfunk (NDR).

 

Was die Bahn somit nicht sieht: dass sie mit der Kombination zweier Radtechnologien nicht nur den Komfort steigert, sondern zugleich unterschiedliche materiale Eigenschaften auf riskante Weise kombiniert: Die beim Vollrad unkritisch bleibenden (Vollräder haben kein Spiel) Unrundheiten erzeugen beim Kombirad eine fortwährende und zugleich dynamisch unterschiedlich intensive Belastung zwischen Metall, Gummi bzw. Spiel. Sukzessive können sich so Haarrisse bilden. Kurz: Ermüdungen sind bei dieser Bauweise schlicht viel schneller eintretend zu erwarten.

Entstandene Haarrisse können wiederum Spannungen erzeugen, die die Risse weiter verstärken, was beim Durchwalken des Rades zu einer finalen Totalermüdung beitragen und somit zum Platzen des Rates führen kann. Die seit langer Zeit in Kauf genommenen Grenzwertüberschreitungen (vermeintlich nützliche Regelabweichung, unbrauchbare Informalität/Illegalität, ergo der Gegenfall von Niklas Luhmanns theoretischem Geheimtipp) bei den Messungen der Unrundheiten taten dann ihr Übriges hinzu. Auch gab es in der Vergangenheit schon genauere Prüfungen u. a. mit Ultraschallgeräten. Dabei kam es zu häufigen Fehlwerten, weshalb die Geräte unbrauchbar erschienen und ihre Benutzung ungünstigerweise wieder ganz eingestellt wurde.

Eine gründlichere Erforschung der Räder wurde somit abermals blockiert bzw. schlussendlich bis zum Unglück nicht mehr in vergleichbar filigraner Weise durchgeführt. Aussagen der verhörten Prüfer: „Es ist immer schon gesagt worden, dass sich Unrundheiten auf den Komfort beziehen und keine Bedeutung für die Sicherheit haben. (…) Grenzwertüberschreitungen habe ich jedenfalls für die Zeit vor dem ICE-Unglück nicht als sicherheitsrelevant angesehen. (…) Ich habe mir damals jedenfalls nicht vorstellen können, dass ein Zug wegen Unrundheiten entgleisen könnte.“

Fehlende Veranlassungen

Doch nicht allein diese Unwissenheit problematisiert den Prüfungsprozess. Die Prüfungen müssen rasch und zahlreich erfolgen, in den Werken ist insofern weder Anlass noch Zeit gegeben, sich wesentlich gründlicher mit den Radprüfungen zu befassen; mehr noch: grundsätzliche Infragestellung der eiligen und rein oberflächlichen Prüfweise war wohl kaum vorgesehen. Aus den Verhören mit dem Prüfpersonal: „Natürlich hatte die Wartung dieser überdurchschnittlich vielen Züge Konsequenzen. So hatten wir einfach weniger Zeit für jeden einzelnen Zug. Wir mussten zügig alles abarbeiten und hatten zwischendurch kaum Pausen. Die Züge mussten ja schließlich raus.“ Da es nicht nur an Instrumenten fehlt, radinnenliegende Risse frühzeitig zu entdecken, sondern an einer auch nur ansatzweisen Erwägung, dass innere Risse im Rad aufgrund Unrundheiten überhaupt gefährlich zunehmend entstehen könnten, besteht keine Veranlassung, die Räder intensiver zu prüfen als es bereits gängige Praxis ist.

Die Prüfer bleiben bei ihrem Routinemuster, so wie es ihnen nur in dieser Form vertraut, aufgegeben und gestattet ist. Der zeitliche Druck schlägt sich nach Auffassung der Staatsanwaltschaft nicht auf die Qualität der Prüfungen nieder (die ja ohne, dass es bekannt ist, unter den irrtümlichen Bedingungen einer Vollrad-Technologie durchgeführt werden). Umgekehrt befördern die Arbeitsumstände naheliegend kaum eine Arbeitsweise, die Zeit für neuere, auf die innere Struktur des Rades ausgerichtete Prüfverfahren übrig ließe; nicht bei den Prüfern und mutmaßlich auch nicht bei den Managern.

Dabei erschienen genau solch längere Reflexionen dem technischen Management kurz vor der Einführung der neuen Technologie sehr wohl als relevant. Immerhin empfahlen sie deutlich längere Testreihen, um das neue Rad einer genaueren Belastungsforschung unterziehen zu können. Diese Vorsichtsneigung ist aufgrund der eiligen Erwartungen des Vorstandes hinsichtlich einer kurzfristigen Problembehebung aber eingestellt oder doch weitreichend gemindert worden.

Das präventive Moment verschwindet somit. Und dem Vorstand selbst ist nicht bewusst, dass sein Drängen – welches ja aus Vermeidung anderer Risiken, nämlich sonstiger Materialschäden aufgrund der Erschütterungen herrührt – ab diesem Zeitpunkt das „Einrasten“ (Lock-In) eines Risikos zur Folge hat.

Ein unbeachteter Vergleichsfall

Der Schadensfall war in der Folge praktisch jeden Tag zu erwarten, ohne jedoch, dass ihn jemand erwartete. Zumindest bestand keine hinreichend relevant exponierte Annahme eines Schadens. Warnungen existierten, aber nur solche ohne organisationale Relevanzierung. Damit war es nur eine Frage der Zeit, bis feinste Risse einen Bruch zur Folge haben könnten. Denn im Übrigen erfolgte der Radwechsel, wie spätere Ermittlungen ergaben, viel zu selten, um solchen Ermüdungen auszuweichen. Auch hier ist der Maßstab das Vollrad, das abermals irrtümlich die Entscheidungen leitet. Oberstaatsanwalt Heinrich Dresselhaus resümiert: „Es entstanden Vibrationen, die im Wagenkasten spürbar waren und für den Gast unangenehm waren. Und dieses Prestigeprojekt ICE drohte also nun zu kippen und man brauchte eine Lösung, diese Brummproblematik in den Griff zu bekommen. (…) Aber weil es dem Bahnvorstand so wichtig war, diese Geräuschproblematik aus der Welt zu schaffen, ist die ICE-Flotte vorher, also noch vor der sonst üblichen Testphase, umgerüstet worden und komplett mit diesen Rädern ausgestattet worden – oder weitgehend.“

Oft erklärt, aber womöglich nicht ganz so leicht vorstellbar: Vom Radbruch bis zur Entgleisung. Eine dpa-Infografik (@dpa_infografik am 27. Mai 2018).

 

Diese Folgerungen lassen sich als eine selbstorganisierte Fehl-Relevanzierung beschreiben. Den warnenden Hinweisen anderer Organisationen (die Verkehrsbetriebe in Hannover, das Fraunhofer-Institut), die mögliche Probleme der Räder anzeigten, wurde nicht nachgegangen, da die Relevanz nicht in der Technologie an sich, sondern vielmehr in den spezifischeren Bedingungen ihres Verwertungskontextes gesehen wurde. Die Radbrüche der Straßenbahnen in Hannover erschienen offensichtlich nicht als geeigneter Vergleichsfall, da ansonsten genau auf dieser Erfahrungsbasis eine stärkere Relevanzierung des Problems ratsam bzw. vordringlich erschienen wäre.

Eine stark erfolgsorientierte Erwartungsverdichtung wie im Fall der Vorstandsbeschlüsse kann den Spiel- bzw. Entscheidungsraum der Risikobewertung einschränken bzw. darauf hinwirken, dass diesbezügliche Ausforschungen reduziert werden oder ganz zur Einstellung kommen. Das Problem wird ab diesem Zeitpunkt nicht mehr als solches bewertet. Salopp formuliert: Die Bewertung erklärt sich gewissermaßen selbst für abgeschlossen, eine Lösung wird fingiert.

Wäre die Risikoanalyse der Rad-Technologie mit Blick auf Züge bzw. Schienenverkehr generell, das heißt ohne die Bedingung zusätzlicher Spezifizierungen nach Zuggattungen, als relevant eingestuft worden, hätte dies eine Relevanzierung gegen die Entscheidung für die Technologie bzw. deutlichen Aufschub einer Entscheidung begünstigt. Nach einer – wie es geschah – hingegen weniger weitreichenden Bewertung der Möglichkeit einer Gefahrensituation, erschien dieselbe Kenntnis als überwiegend irrelevant. Die fehlende Erfahrung mit der Technologie im Hochgeschwindigkeitsverkehr wurde als eine nicht überwiegend relevante Information erfasst, was schließlich (überwiegend) für eine Entscheidung zugunsten dieser Technologie bzw. deren Fortführung sprach.

Den risikokritischen Prüfabläufen liegen also wesentliche (Vor-)Entscheidungen zugrunde: Wird eine nicht unvorstellbare Konstellation entweder vom unwahrscheinlichen Fall her betrachtet und führt gerade deshalb zum Ausschluss einer organisatorischen Praxis oder eben gerade deshalb nicht? Hiermit werden letztlich organisatorische Erwägungen adressiert und alle weiteren Relevanzierungen werden von da aus begründet und fortgeschrieben. Mehr noch: Der Gang der Relevanzierung stärkt oder schwächt eigene Möglichkeiten.

Mit der Fehl-Relevanzierung wird womöglich „Wichtiges“ vergessen und Anderes dennoch wie gewohnt verfolgt. Bis dahin, dass niemand mehr prüft, was der Prüfung bedürfte. So wird ein fehlerträchtiges Muster verstetigt und akzeptiert, was in der Wirtschaftswissenschaft auch mit dem Begriff der Pfadabhängigkeit zu beobachten ist. Je länger das Muster unproblematisch und etwaigen Einwänden überlegen erscheint, desto stärker kann die Organisation geneigt sein, es nicht aufgeben zu wollen. Die Hürden für ein etwaiges „Umlernen“ werden immer höher, sie können – so mag man bilanzieren – vielleicht am ehesten erst durch eine große Störung, eine Irritation, einen Schock, schlimmstenfalls also: tragisches Unglück wegfallen. Bis dahin ist von einem Falsch-Lernen auszugehen, von einer fortschreitend nachteiligen Internalisierung bzw. Verstärkung der bisherigen Bewertung respektive Relevanzierung.

Informierte Prüfung, retardative Relevanzierung

Dass Materialermüdungen dann aber in einer solchen Verkettung unglücklicher Umstände – man vergegenwärtige sich die Reihung: ein Radbruch, eine unbenützte Notbremse, eine verstellte Weiche, ein Brückenfeiler – eine Zugkatastrophe auslösen können, ist gewiss kaum abzusehen. Wenngleich das Problem durch längere und explorative, insofern informierte Prüfungen hätte früher erkannt werden können, so gilt natürlich: Wo komplexe Organisationen bestehen, wachsen ihre selbsterzeugten Risiken. Das gilt besonders dort, wo aufwendige betriebliche und technische Verfahren existieren: Koordinationsbedarf, Kostenreduktion, Komfortsteigerung; ja sogar neue Sicherheitsaspekte können Risiken induzieren, mit denen niemand gerechnet hat.

Im Fall des ICE-Unglücks in Eschede wird die Komplexität des Ausgangsproblems gerade im Versuch seiner Minderung weiter gesteigert. Das Problem der ebenfalls riskanten Erschütterungen in den Wagons wird zum Preis der Einführung einer vermeintlich sicheren Technologie erledigt. Dem bekannten Problem folgt eine bekannt erwartete Lösung, die sich tatsächlich als unerwartet unbekanntes Problem herausstellen wird. Die Deutsche Bahn erwartete die neu implementierte Technologie als erfolgreich etabliert. Tatsächlich aber handelte sie mit einer problematischen, einer falsch-bekannten, da invisiblen Technologie.

Die staatsanwaltschaftliche Einschätzung, die Bahn habe von ihrer eigenen Technologie im Grunde keine Ahnung besessen, ist demnach keineswegs in unmittelbar rügender Absicht (miss-)zu verstehen. Keine Ahnung bezieht sich nicht allein auf Unwissen oder die Bewertung mangelhafter fachlicher Kompetenz. Von der prekären Vorstellung, was als sorgfältig abgeschlossene Prüfung von Risiken hinreichend erscheine und damit verbunden dem wirtschaftlicher Erfolgsdruck zur Wahrung eines Prestigeprojekts, mögen in beträchtlichem Maße risikoverstärkende Einflüsse ausgegangen sein. Doch anders als der alltägliche Sprachgebrauch der Ahnungslosigkeit nahelegt, geht es in diesem Fall zuvörderst um ein sich stabilisierendes Erwartungsproblem, um die allmähliche Verfertigung und Verfestigung einer Fehlannahme.

Umgekehrt stellt sich die Frage, was geschehen wäre, wenn der Bahnvorstand sich für ein längeres Zuwarten entschieden und damit womöglich die Sicherheit von Zug und Reisenden aufgrund anhaltender Erschütterungen aufs Spiel gesetzt hätte?

Wenn kapitale Schadens- bzw. Unfälle schon nicht ohne weiteres (bisher ggf. unverfügbares Wissen) zu verhindern sind und ebenso kein entstandenes Leid sich ungeschehen machen lässt, bleibt es für den Zweck der Prävention letztlich bei sorgsamen Schadensanalysen sowie Bemühungen um eine angemessene (Aus-)Dauer der Entscheidungsläufe. Organisierte Retardation, also die zweckmäßige Verzögerung bzw. der Aufschub von Entscheidungen (etwa gestützt durch Einrichtung kollektiver Entscheidungsformate unter Beteiligung mehrerer Prüfinstanzen bzw. Entscheidungsträger), kann helfen, potenziell schadhafte Entwicklungen nicht zu eilig im Versuch gerade der Vermeidung bestimmter Hindernisse zu überspielen bzw. übersehen. Im ICE-Fall sind es die frühen Vorfestlegungen, die einen späteren Musterwechsel – ein Phänomen, das in der Managementforschung und Soziologie u. a. schon von Henry Mintzberg und Karl E. Weick facettenreich beschrieben wurde – nicht nur erschweren, sondern eine diesbezügliche Motivation mit der Zeit immer unwahrscheinlicher machen. Erfahrungen hatte die Bahn mit Vollrädern. Diese Technologie war ihr besonders vertraut und diesbezüglich bestand Expertise; sie blieb trotz Technologiewechsel kognitiv (zu sehr) auf die alte Technologie fixiert. Mit anderen Worten kam es im Entscheidungs- und Lösungsprozess zu einer Art dysfunktionalen Verschaltung von Erfahrungen bzw. Erwartungen. Die Tragödie ist dann wortwörtlich das Resultat einer Überspannung.

So sehr manageriale Entscheidungen typischerweise vielmals unter Eile und Erwartungsdruck realisiert werden müssen, so ist es – buchstäblich: mit Sicherheit – gerade auch die Funktion des Managements, genügend Gelegenheiten zur Mehrfachprüfung und Folgenabschätzung insbesondere zeitlich zu gewähren. Genau unter diesem Aspekt kann im Zweifelsfall eine allzu wirtschaftliche Arbeitsweise einer sorgsamen retardativen Relevanzierung entgegenstehen. Betriebliches Risikomanagement wird daher immer auch die zeitlichen Erfordernisse seiner Funktion mitreflektieren müssen, um sich zu früh entschiedenen (Fehl-)Relevanzierungen am Ende nicht selbst schutzlos auszuliefern und dafür dann allerdings zu spät registrierte (Re-)Relevanzierungen versäumt zu haben.

Die Zitate der Staatsanwaltschaft und der befragten Bahnmitarbeiter sind der Dokumentation “Eschede – Zug 884” entnommen worden. Transkription: Marcel Schütz. Das Zitat des früheren Bahnvorstands Heinisch wurde dem Beitrag von Roman Grafe in der Süddeutschen Zeitung (s.u.) entnommen.

Aktualisiert: 12. Juni 2018

Ein weiterer Beitrag zum Thema ist am 3. Juni 2018 bei den Sozialtheoristen erschienen.

Bericht der Tagesschau, 3. Juni 1998
dpa Infografik zum Radbruch
Eschede – Zug 884 (ausführlicher Dokumentarfilm, 2008)
NDR, Interview mit Ex-Vorstandsvorsitzendem Ludewig
NDR, Statement von Oberstaatsanwalt Dresselhaus (o. J.)
NDR, Rückblick Einstellung des Gerichtsprozesses, 13. Mai 2008

 

Literatur:

Berthod, Olivier/Müller-Seitz, Gordon/Sydow, Jörg (2012): Umgang mit Unsicherheit. Interorganisationale Antworten auf Unsicherheit am Beispiel des EHEC-Ausbruchs 2011. In: Zeitschrift für Organisation 81, Nr. 4, S. 230-236.
Deutsche Bahn AG (1998): Die Bahn schafft Verbindungen. Geschäftsbericht. Frankfurt/Main, S. 8.
Duchek, Stephanie/Kalußner, Stephan (2013): Temporärer Umgang mit Unerwartetem: Die Analyse einer gebrochenen ICE-Radsatzwelle durch die Bundesanstalt für Materialforschung und -prüfung. In: Managementforschung 23, S. 49-82.
Grafe, Roman (2008): Die Hochgeschwindigkeitskatastrophe. In: Süddeutsche Zeitung, 17.5.2008.
Hüls, Ewald/Oestern, Hans-Jörg (1999): Die ICE-Katastrophe von Eschede. Erfahrungen, Lehren, Konsequenzen. In: Notfall & Rettungsmedizin 2, Nr. 6, S. 327-336.
Luhmann, Niklas (1964): Funktionen und Folgen formaler Organisation. Berlin, S.  304-314.
Seidl, David (2009): Kollektive Entscheidungen und soziale Komplexität. Ein Kommentar vor dem Hintergrund der Entscheidungsforschung in der Betriebswirtschaftslehre. In: Soziale Systeme 15, Nr. 1, S. 46-63.

Veröffentlicht von Marcel Schütz

Lehrt Soziologie an der Universität Bielefeld und Betriebswirtschaft an der Northern Business School Hamburg. Promotionsstipendiat des Landes Niedersachsen an der Universität Oldenburg. www.marcel-schuetz.net

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